Page 10 - noviembre 2015
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llas situaciones en las que un paciente es lastimado (Figs. 4 y 5). 10
Los profesionales de la salud debemos mirar hacia otras industrias “de alto
riesgo” que aprendieron a disminuir el error humano y las fallas del sistema para
lograr trabajar con mayor seguridad.
La investigacio´n minuciosa de los mu´ltiples even- tos, condiciones y circunstan-
cias que ocasionaron un accidente de aviacio´n, permite identificar y comprender
sus “causas de rai´z” para asi´ poder emitir recomendaciones que logren evitar
que e´se tipo de accidentes se repita. La aviacio´n y sus mu´ltiples listas de
revisio´n son un notable ejemplo a seguir.
¿APRENDER EN LAS ESCUELAS?
Las instituciones de educacio´n superior formadoras de cirujanos dentistas
ofrecen condiciones favorables para aprender sobre los retos a la Seguridad
del Paciente en el entorno odontolo´gico. Se deben establecer sistemas para el
reporte, la documentacio´n y el ana´lisis de los eventos adversos. Asi´, adminis-
tradores, profesores y alumnos identificara´n los riesgos en la pra´ctica cli´nica y
podra´n emitir reco- mendaciones para hacer ma´s seguros los procedimientos
odontolo´gicos.
Una coleccio´n de eventos adversos, explicados como casos de estudio permitira´
a la comunidad del plantel aprender de los errores cometidos y realizar mejoras
para la Seguridad del Paciente. Las experiencias aprendidas podra´n ser compar-
tidas globalmente por los establecimientos acade´micos.
Es ma´s difi´cil, pero no imposible, que las autoridades sanitarias o las agru-
paciones profe- sionales logren construir un cata´logo de eventos adversos
documentados voluntariamente por estomato´logos de pra´ctica privada, pero
las agrupa- ciones gremiales podra´n vincularse a los programas de educacio´n
continua que ofrecen las universidades.
En muchos establecimientos de atencio´n a la salud y entre profesionales como
me´dicos, dentistas y e fermeras, existe resistencia para admitir o revelar que
ocurrio´ un evento adverso. Esta actitud negativa impide identificar las situacio-
nes de riesgo y tomar medidas preventivas o correctivas.
En pro de la Seguridad del Paciente se documentan e investigación de los
eventos adversos para comprender los diversos factores y situaciones que
contribuyeron a causar un dan~o al paciente para evitar que ocurran nuevamente,
nunca para buscar culpables.
En la investigacio´n y docencia, la Seguridad del Paciente esta´ emergiendo
como una nueva dis- ciplina que todos los profesionales de la salud debemos

